공  적  요  약  서

□ 개인별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록 번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
	○○도 ○○시군구 (○○읍면동)	행정주사보	홍길동 (哄佶同) 700101- 0000000	10년 02월 (대통령)	(50자 이내)

공    적    조    서

(1) 성        명

(한자‧원명)

(2) 주민등록번호

(생년월일)

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (50자내외)

(12) 공적분야코드

-

(13) 추천훈격

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16) 직   위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2015년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
“A4용지 3매이상 분량으로 작성”

(27) 공   적   사   항

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :  남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2015.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무