현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :

◦ 가족사항

관 계	성 명	성별	연령(만)	직 업	동거여부

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2020.   .    .

확인자  소속 :                  직급 :         성명 :        (인)

정부포상에 대한 동의서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 소속 또는 주소(도로명주소):

◦ 직위(급) :

◦ 성명 :

◦ 가족사항

2. 포상 추천 훈격 : 보건복지부 장관

3. 동의내용

◦ 상기 본인은 2020년 노인복지사업 발전 유공자 장관포상 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소 될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020.    .     .

소속 :                      직급 :          성명 :         (인)