<서식 1> 주소는 도로명, 확인자란 도장이나 서명 후 스캔해서 제출

현 지 조 사 확 인 서(민간인)

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		생년월일
성 명	(한 자)

2. 현지조사 확인 내용

○ 품 성

○ 지역여론(公私생활 등)

○ 범죄경력, 산재율, 공정거래법 위반여부 등 확인 결과

년        월        일

(현지조사자)

소  속 :

직   :                   성  명 :           (인)

<서식 2> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공   적   조   서(개인용)

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (100자내외)	(12) 공적분야코드			-
----------------------------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식 3>

시장포상에 대한 동의서

○ 주    소 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

상기 본인은 부산광역시에서 추진한 ㅇㅇㅇㅇ업무 유공대상자로서,

포상적격자 심사를 위한 부산광역시 포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 등의 조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의합니다.

년       월        일

위 본인 : ㅇ  ㅇ  ㅇ (인)

부산광역시장 귀하