<붙임 2-1>

포상대상자 추천명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위(직급)	성 명	생년월일	훈 격
1				70.01.01	한국사회복지협의회장상
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20

<붙임 2-2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	○○종합사회복지관	사회복지사	홍길동 (哄佶同) 700101-1000000	ㅡ
2	*개인 및 단체 모두 해당 관리센터 기입 (기관명은 반드시 정식명칭 사용)	*직위 직급은 해당자만 기입 (인증관리요원에게 해당) 즉 단체는 해당없음 (직위/직급은 반드시 정식명칭 사용)	*관리센터는 관리센터명 *봉사단체는 단체명 *개인의 경우 한자를 반드시 기입	재직기간은 수공기간을 말함 vms상 입력기간이 아닌 전체적인 기간이 됨 단, 인증요원, 관리센터의 경우는 vms 등록된 시점부터가 수공기간이됨. 공적조서 양식의 수공기관과 동일해야함	*반드시 50자 이내 기입 50자를 많이 초과하거나 많이 못미치는 경우 없어야함
3

<붙임 2-3>

공    적    조    서

(1) 성 명	단체명은 사업자등록증에 등록되어 있는 정확한 풀네임으로 기입 (한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격	부산광역시장표창 또는 한국사회복지협의회장표창	(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위	*추천기관 부서장이상
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 ○○○종합사회복지관장 성 명 000 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
공적 내용은 육하 원칙에 의거 작성할 것. - 공적사항은 A4 2매이상 분량으로 작성하고 실적은 가급적 계량화하여 표시 - 사진 등 공적 참고자료는 5매 이내 제출(필요시)

(27) 공   적   사   항

<붙임 2-4>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 : *단체일 경우 단체명기입

◦ 주민등록번호 :*단체일 경우 사업자등록번호 기입

◦ 성별 : 남, 여 *단체일 경우 해당없음으로 기입

◦ 가족사항 *단체일 경우 해당없음으로 기입

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2015.    .     .

확인자 소속 :    *추천기관 부서장이상   직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<붙임 2-5>

[개인용]

정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

상기 본인은 2015 부산사회복지자원봉사대회 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.  .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)

[단체용]

정부포상(표창) 및 기관정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 주    소 :

○ 기 관 명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

상기 본 기관은 2015 부산사회복지자원봉사대회 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 기관(단체·지자체)정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.  .

단체(기관)명                    (직인 또는 관인)

[개인용]

시장포상에 대한 동의서

(희망자에 한함)

○ 주 소 :

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

상기 본인은 부산광역시에서 추진한 사회복지 자원봉사 활성화 유공 대상자로서, 포상적격자 심사를 위한 범죄경력, 공거래법위반 사항 등의 조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의합니다.

년    월    일

위 본인 : 0  0  0  (인)

부산광역시장 귀하

<붙임 2-6>

훈격변경 희망여부 확인서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 확인사항

- (해당훈격 표기) 표창 상신에도 불구하고 탈락하는 경우, 훈격 변경 수상 희망 여부를 확인해 주시기 바랍니다.

- ‘희망함’으로 표기하는 경우 신청한 표창 대상자로 선정되지 못하더라도 다른 훈격으로 변경 수상하실 수도 있습니다.

희망함	희망하지 않음

2015.  .    .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)