공 적 개 요 서

□ 제15회 한마음경로대잔치 사회복지유공

연번	소 속	직 급 직 위	성 명 생년월일	재직 기간	추천 훈격	공 적 개 요
1	생활하수과	행정6급	홍길동 680802	20년 03월	장관 표창	○유기성 고형연료 공급 MOU체결, 하수도슬러지 육상처리시설 설치공사 추진으로 해양환경보호와 온실가스 감축에 기여함

※ “공적개요”란에는 육하원칙에 의거 간략하게 3～4줄 정도로 서술식으로 작성

※ 작성시 글씨체는 중고딕 12, 줄간격은 120% ☞ 서식변경 금지

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야			사회복지 유공자
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

현 지 조 사 확 인 서(민간인)

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		생년월일
성 명	(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 지역여론 (公私생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치 여부)

○ 범죄경력, 산재율, 공정거래법 위반여부 등 확인 결과

년    월    일

(현지조사자)

소  속 :

직   :                   성  명 :                (인)

시장포상에 대한 동의서

○ 주    소 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

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년    월    일

위 본인 : 0  0  0  (인)

부산광역시장 귀하