[붙임 1]

포상대상자 기준 및 추천제한 사항

포상훈격	인원	자격	제외대상
훈 장	1명	◯ 공적은 해당분야에서 다음과 같은 공적이 있어야 함. - 훈장은 15년 이상 - 포장은 10년 이상 - 국무총리표창은 8년 이상 - 장관표창은 5년 이상 ◯ 노인복지발전에 기여한 자 ◯ 평가결과 상위등급(A,B) 기관	◯ 업무정지 및 환수 등 행정 처분기관 ◯ 하위등급 (C,D) 기관 ◯ 협회회비 미납기관
포 장	1명
국무총리표창	2명
보건복지부장관상	20명
국회보건복지위원장상	20명	◯ 노인복지시설 근무년수 5년 이상 ◯ 노인복지발전에 기여한 자 ◯ 타 직원의 모범이 되는 자	◯ 협회회비 미납기관
국회의원상	50명
한국노인복지중앙회장상	30명

* 우수종사자 포상 훈격은 포상심사위원회를 통해 조정될 수 있습니다.

* 반드시 한글로 작성하되, 글꼴은 신명조체, 크기는 12포인트(제목은 18포인트)로 작성

* 공적사실을 증명할 수 있는 사진 등 참고자료는 5매 이내로 첨부

[붙임 2]

정부표창 추천자 명단

추천순위	소 속	추 천 대 상	성 명 (단체명)	생년월일	성별	수공기간	표창분야	장기요양기관 평가결과
1	○○노인요양원	시설장	홍길동	70.01.01	남	10년 02월	장 관	A, B 등급
2
3
4
5
6

[작성시 유의사항]

○ (추천대상) 시설장, 종사자(요양보호사, 간호사 등 유형), 자원봉사자로 구분

○ (수공기간) 실 근무 기간만을 대상으로 함

* 임용전 병역의무복무기간, 휴직기간, 군양성교육기관 등은 제외

[붙임 3]

공  적  요  약  서

□ 개인별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록 번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
1	○○노인요양원 (○○도 ○○시군구)	시설장	홍길동 (哄佶同) 700101- 0000000	10년 02월 (장관)	(100자 이내) ○ **** ○ *** ○ ***
2
3

[붙임 4]

공    적    조    서

(1) 성        명

(한자‧원명)

(2) 주민등록번호

(생년월일)

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (50자내외)

(12) 공적분야코드

-

(13) 추천훈격

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16)    위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2017년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 표창기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

[붙임 5]

현 지 확 인 서

1. 표창대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2017.   .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거표창경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<붙임 6>

정부포상에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 행정자치부 및 관련기관에서

① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.  .   .

성명            (서명)

<붙임 7> 불량사업장 조회 양식 단체 및 기관은 정확히 작성하여 제출

※법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※"사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※"포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※포상추천대상 기업체의업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	포상 훈격	대상자성명	대상자직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	대통령표창	홍두깨	상무 이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	국무총리	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03	** 연구원	00도00군00동XX번지	이세종	3333333333333	3333333333	33333333333		훈장	장영실	공무원
04
05
06
07
08
09
10

< 붙임 8 >

건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

< 붙임 9 >

의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
				의사
				간호사

※ 포상추천대상자가 의료인인 경우 작성

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류