□【별지 2】공적요약서

공 적 요 약 서

추천순위	소속	직렬 (직급)	성명 생년월일	재직기간 (추천훈격)	공적개요
1	○○기관		홍길동 801107-1234567	11년 06월 (본부장표창)	50자 이내
2
3
5

□【별지 3】공적조서

공 적 조 서
⑴ 성 명			(한자)
⑵ 소 속		⑶ 생년월일		1900.01.01.
⑷ 직위 및 직 급		⑸ 공적기간		0년 0월
⑹ 주 소
⑺ 공적요지(6하원칙, 50자 내외)
⑻ 추천훈격	지역본부장표창	⑼ 추천순위		순위/ 공란
⑽ 조 사 자
소 속	공란	직 위		공란
직 급	공란	성 명		공란 (인)
위의 기록이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천부서장 직위 공란 성명 공란 (직인)

※ 작성방법 … 공적조서 작성 시 작성방법 삭제

□ 추천순위 : 순위 대 총 추천인원 반드시 표기(예시 : 1순위/15)

□ 조사자 : 포상의뢰 부의 차장 작성(포상추천자 소속 차장이 아님)

□ 추천부서장 : 포상의뢰 부의 부장(포상추천자 소속 부장이 아님)

⑾ 주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
⑿ 과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

공   적   사   항

□【별지 4】본부장 포상에 대한 동의서

본부장 포상에 대한 동의서

❏ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍 ‧ 면 ‧ 동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

❏ 동의내용

상기 본인은 국민건강보험공단 부산지역본부의 발전에 기여한 공로로 본부장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 보험료 체납유무 등 포상 적격 여부 확인을 위한 개인정보 이용에 동의하며, 공단 포상업무지침 상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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소속                     성명           (서명)

국민건강보험공단 부산지역본부장 귀하