[붙임 1]

추 천 자 명 부

〈추천분야 : 사회복지 유공(일반, 정년퇴직)〉

추천 순위 ①	추천 훈격 ②	소 속 ③	직 급 (직 위) ④	성 명 (기관․단체명) ⑤	수공 기간 ⑥		과거 포상 기록 ⑦	추천 대상 ⑧
					년	월
계				(명,개소)
1
2
3

[작성시 유의사항]

○ ①～⑦은 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치시킬 것

※ 특히 ③(소속), ④(직급,직위), ⑤(성명)는 정확히 기재

○ ②(추천훈격)을 표시하지 않을 경우 ‘장관표창’으로 간주

○ ⑥(수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ ⑦(과거 포상기록) 기재 : ‘11년장관표창, ‘12년총리표창...등’

○ ⑧(추천대상)은 민간인, 민간단체, 자치단체, 공무원으로 구분

[붙임 2]

공  적  요  약  서

□ 개인별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록 번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
	○○복지재단	과장	홍길동 (哄佶同) 123456- 7890123	10년 02월 (국무총리)	(50자 이내)

[붙임 3]

공    적    조    서

(1) 성        명

(한자‧원명)

(2) 주민등록번호

(생년월일)

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (50자내외)

(12) 공적분야코드

-

(13) 추천훈격

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16) 직   위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
“A4용지 3매이상 분량으로 작성”

(27) 공   적   사   항

[붙임 4]

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :  남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2014.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

[붙임 5]

조회 대상자 명단

* 별첨1) 참조 : 반드시 별첨1의 엑셀서식으로 작성

소속, 직급(직위), 성명을 정확히 확인후 기재할 것(표창장 기재용)

※ 조회내용 : 범죄경력, 산재관련 명단공표, 불공정행위,

건강보험․국민연금 가입여부, 보건복지 관련 행정처분 전력 등

[붙임 6]

[개인용]

정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은 제15회 사회복지의 날 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 ○○표창(해당훈격 표기) 대상자로 추천됨에 따라,

○ 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014.  .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)

[단체·지자체용]

정부포상(표창) 및 기관정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 주    소 :

○ 기 관 명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

○ 상기 본 기관은 제15회 사회복지의 날 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 ○○표창(해당훈격 표기) 대상자로 추천됨에 따라,

○ 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014.  .

단체(기관)명                    (직인 또는 관인)