[붙임 1]

공  적  개  요  서

〈추천분야 : 제16회 한마음경로대잔치 사회복지유공 〉

연번	소 속	직위(급)	성 명 생년월일	재직 기간	추천 훈격	공 적 개 요
1	〇〇〇구 (예시)	자율방범대원	○○○ 660705	21년 08월	시장 표창	○ 2011년 재난 안전 네트워크 창립시 부터 회원으로 활동하며, 재난재해관련 안전교육 실시(30회), 안전 캠페인 활동(60회), 재난 재해 구조(인명구조 7명) 및 복구활동 참여 (14회), 지역자율 방재단 중앙위원 활동 및 안전모니터봉사단 활동으로 안전문화 선진 화에 기여함
2
3
4

[붙임 2]

공 적 조 서
①성 명			(한자)
②주민등록번호			③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간
⑭공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑮소 속
⑯직위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2016년 월 일
추 천 관	직 위			성 명			직인
		210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

[붙임 3]

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 성    별 :  남, 여

○ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2016.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

‧ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

‧ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

‧ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무,

건강보험 허위·부당청구 유무

[붙임 4]

[개인용]

시장포상 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위(급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은 제16회 한마음경로대잔치 사회복지유공대상자로       추천됨에 따라,

○ 포상적격자 심사를 위한 범죄경력, 공거래법 위반 사항 등의       조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의하고, 향후       포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시 포상업무 지침상의       추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우        이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016년   월    일

소속         직위(급)        성명        (날인 또는 서명)

부산광역시장 귀하

[단체‧기관용]

시장포상 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 주    소 :

○ 기 관 명 :

□ 동의내용

○ 상기 본 기관(단체)은 제16회 한마음경로대잔치 사회복지유공

대상자로 추천됨에 따라,

○ 포상적격자 심사를 위한 범죄경력, 공거래법 위반 사항 등의       조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의하고, 향후       포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시 포상업무 지침상의       추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우        이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016년    월    일

단체(기관)명            (직인 또는 날인)

부산광역시장 귀하