2017년 부산시 노인장기요양기관 인증심사 신청서

가. 시설 기본정보

1	시설명
2	시설장
3	소재지(주소)
4	운영주체	①국･공립 ②사회복지법인 ③재단법인 ④사단법인 ⑤개인 ⑥학교법인 ⑦의료법인 ⑧기타 ( )
5	운영 법인명
6	법인 대표자
7	시설 형태	①별개의 단독형 ②종합(노인)사회복지관 내 병설형 ③기타 ( )
8	시설의 위치	①일반주택가 ②상가지역 ③공장지역 ④위락지역 ⑤그린벨트지역 ⑥기타 ( )
9	시 설 규 모	①지하_______________층 ②지상_______________층 ③연면적_____________㎡
10	종사자 현황 (2017년 4월말기준)	①시설장 ( )명 ②사무국장 ( )명 ③사회복지사 ( )명 ④요양보호사( )명 ⑤의사/촉탁의사 ( )명 ⑥간호사/간호조무사 ( )명 ⑦물리치료사 ( )명 ⑧작업치료사 ( )명 ⑨영양사 ( )명 ⑩기타( )명
11	인증 담당자	성명		직급		전화
						FAX

나. 입소자 정보

12	입소(이용) 정원	( )명
13	2016년 평균 입소자(이용자) 수	( )명 / 남 ( )명 , 여 ( )명
14	등급현황	1등급( )명 2등급( ) 3등급( ) 등급 외( )명
15	이용자 유형	수급자( )명 차상위( )명 일반( )명
16	이용자 질환유형 (주질환 중심)	①치매 ( )% ②뇌졸중 ( )% ③치매+뇌졸중 ( )% ④기타 ( )%

2017.  .   .

시설 대표자               성 명(직인)

(재)부산복지개발원장 귀하