(서식1)

공 적 개 요 서

□ 노인복지시설 운영 유공

연번	소 속	직위(급)	성 명 생년월일	재직 기간	추천 훈격	공 적 개 요
1

(서식2)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(29) 공  적  사  항

(서식3)

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한 사항 조회결과

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30.)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1.)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

201  .    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

(서식4-1)

시장표창에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장표창 대상자로 추천됨에 따라 부산광역시 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 시장포상업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 시장포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

부산광역시장 귀하

(서식4-2)

국민건강보험공단 포상에 대한 동의서

인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

동의내용

상기 본인은 국민건강보험공단의 부산지역본부장표창 대상자로 추천됨에 따라 공적 내용이 모두 사실임을 인정하고, 국민건강보험공단에서 ①공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집 및 보유하고 ②체납여부 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 공단 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.   .   .

소속             직급(직책)         성명          (인)

(서식4-3)

포상 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위(급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은 제19회 한마음경로대잔치 사회복지유공대상자로       추천됨에 따라,

○ 포상적격자 심사를 위한 사항 등에 본인의 개인정보를 이용

하는데 대하여 동의합니다.

2019년       월      일

소속:            직위:          성명:

부산시노인복지협회장 귀하