[별첨 1]

포상대상자 기준 및 추천제한 사항

포상훈격	인원	대상	자격	제외대상
명화경로상	1	사무국장	- 노인복지시설 근무년수 10년 이상 노인복지발전에 기여한 자 타 직원에 모범이 되는 자	- 법인임원 및 시설장과 친인척인 경우 제외 - 한국노인복지중앙회 회비 미납기관
장기근속상	2	종사자	- 노인복지시설 근무년수 10년 이상 노인복지발전에 기여한 자 타 직원에 모범이 되는 자	- 시설장 - 사무국장 - 한국노인복지중앙회 회비 미납기관
보건복지부 장관상	20	원장	- 노인복지시설 근무년수 10년 이상 - 노인복지발전에 기여한 자 - 타 직원에 모범이 되는 자	- 장기요양등급 평가(C,D,E) 기관 - 형사처벌 받은 자 - 공정거래관련법, 근로기준법 보건복지부법령 위반 기관 - 한국노인복지중앙회 회비 미납기관
한국노인복지중앙회장상	00	종사자 및 자원봉사자	- 노인복지시설 근무년수 5년 이상 - 자원봉사 경력 5년 이상 - 노인복지발전에 기여한 자 - 타 직원에 모범이 되는 자	- 공정거래 위반, 법인 및 임직원 - 한국노인복지중앙회 회비 미납기관

[별첨 2]

표창 추천자 명단

추천순위	소 속	추 천 대 상	성 명 (단체명)	생년월일	성별	수공기간	표창분야	장기요양기관 평가결과
1	○○노인요양원	시설장	홍길동	70.01.01	남	10년 02월	장 관	A, B 등급
2
3
4
5
6

[작성시 유의사항]

○ (추천대상) 시설장, 종사자(요양보호사, 간호사 등 유형), 자원봉사자로 구분

○ (수공기간) 실 근무 기간만을 대상으로 함

* 임용전 병역의무복무기간, 휴직기간, 군양성교육기관 등은 제외

[별첨 3]

공  적  요  약  서

□ 개인별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록 번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
1	○○노인요양원 (○○도 ○○시군구)	시설장	홍길동 (哄佶同) 700101- 0000000	10년 02월 (장관)	(100자 이내) ○ **** ○ *** ○ ***
2
3

[별첨 4]

공    적    조    서

(1) 성        명

(한자‧원명)

(2) 주민등록번호

(생년월일)

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (50자내외)

(12) 공적분야코드

-

(13) 추천훈격

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16) 직   위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2017년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 표창기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

[별첨 5]

현 지 확 인 서

1. 표창대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2017.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거표창경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

[별첨 6]

정부표창에 대한 동의서

1. 표창대상자 인적사항

◦ 소속 또는 주소(도로명주소):

◦ 직위(급) :

◦ 성명 :

◦ 가족사항

2. 표창 추천 훈격 : 보건복지부 장관

3. 동의내용

◦ 상기 본인은 2017년 노인복지사업 발전 유공자 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회, 국민연금가입 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 정부표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부표창이 철회 또는 취소 될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.    .     .

소속 :           직급 :          성명 :         (인)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

▪ 성       명  :

▪ 주민등록번호 :

1. 개인정보 수집‧이용

본인은 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집‧이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제38조(권리행사의 방법 및 절차)에 따라 국민연금공단 및 국민건강보험공단에 아래와 같이 개인정보 열람에 대해 동의합니다.

가. (개인정보 이용 목적) 정부 표창 대상자 선정 관련  가입여부·납부여부 등 확인

나. (수집‧이용 항목) 주민등록번호, 성명 등

※ 본인은 동의를 거부할 권리와 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 알고 있음

고유식별정보 수집․이용 (동의 □, 거부 □),  개인정보 수집‧이용(동의 □, 거부 □)

서명

다. (보유 및 이용 기간)

○ 수집기간 : 이용목적 완료시 까지

○ 이용 및 보유기간 : 이용목적 완료시 까지

※ 본인은 동의를 거부할 권리와 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 알고 있음

(동의 □, 거부 □)     서명

라. (개인정보 수집방법) 국민연금 및 건강보험 업무시스템의 ‘가입자자격원부’ 조회

※ 본인은 동의를 거부할 권리와 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 알고 있음

○ 본 동의로 「개인정보 보호법」제38조 및 동 법 시행령 제45조에 따른 개인정보 열람을 국민연금공단 및 국민건강보험공단에 위임한 것으로 봄

(동의 □, 거부 □)     서명

2. 개인정보 제공

본인은 위 수집한 개인정보를 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따라 정부기관의 요청이 있는 경우에 제공하는 것에 동의합니다.

가. (개인정보를 제공받는 자) 국회, 감사원, 보건복지부 등 정부기관

나. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적) 정부 표창 대상자 선정 관련 국민연금 및 건강보험 가입여부 확인

다. (제공하는 개인정보 항목) 성명, 주민등록번호, 국민연금 및 건강보험 가입여부, 납부여부 등

라. (제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 제공 받는 기관에 적용되는 개별 법 및 규정 등에 보유 및 이용기간이 규정되어 있는 경우를 제외하고는 이용목적 기간으로 함

※ 본인은 개인정보 제공에 따른 동의를 거부할 권리와 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 알고 있음

개인정보 제공 (동의 □, 거부 □),  고유식별정보 제공 (동의 □, 거부 □)

서명

년     월     일

성  명 :            (서명)

국민연금공단 이사장 귀하

국민건강보험공단 이사장 귀하

□ 건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	표창추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 표창추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

□  의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고

※ 표창추천대상자가 의료인인 경우 작성

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류