※ 유공자 포상 추천서류 양식(총 6부) ※

[붙임 1]

공  적  개  요  서

〈추천분야 :                    〉

연번	소 속	직위(급)	성 명 생년월일	재직 기간	추천 훈격	공 적 개 요
1	〇〇〇구 (예시)	자율방범대원	○○○ 660705	21년 08월	시장 표창	○ 2011년 재난 안전 네트워크 창립시 부터 회원으로 활동하며, 재난재해관련 안전교육 실시(30회), 안전 캠페인 활동(60회), 재난 재해 구조(인명구조 7명) 및 복구활동 참여 (14회), 지역자율 방재단 중앙위원 활동 및 안전모니터봉사단 활동으로 안전문화 선진 화에 기여함
2
3
4

[붙임 2]

공 적 조 서
①성 명			(한자)
②주민등록번호			③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간
⑭공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2015년 8월 일
추 천 관	직 위			성 명			직인
		210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

[붙임 3]

공무원인사기록요약서

1) 소속기관		2)직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군 번 (군 인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12) 특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13) 교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14) 군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15) 군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16) 기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거포상 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2015년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

[붙임 4]

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 성    별 :  남, 여

○ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2015.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

‧ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

‧ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

‧ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무,

건강보험 허위·부당청구 유무

[붙임 5]

사실조회(현지조사) 확인서

□ 시책표창명 :

□ 조사 및 확인사항

구 분	인 원	전년도 표창인원	조사 및 확인사항
			사실조회(조사)항목	조회기관	조회결과
계
공무원			◦징계여부 ◦재직기간(3년이상) ◦2년이내 수상여부	구․군 총무과 (인사담당부서)
타기관 공무원			◦징계여부 ◦재직기간(3년이상) ◦포상동의여부 ◦2년이내 수상여부	해당기관
민간인			◦범죄경력 ◦2년이내 수상여부	경찰청
기업체(법인) 및대표(임원)			◦산재율 및 공정 거래법 위반여부	노동청 공정거래위원회
기 관			◦산재율 및 공정 거래법 위반여부	노동청 공정거래위원회
단 체			◦산재율 및 공정 거래법 위반여부	노동청 공정거래위원회

본 포상건의 포상추천대상자에 대하여 산재율, 불공정행위여부,

범죄경력, 포상동의 여부 사회적 지탄대상(기소중인 자 포함)여부

등에 대한 조사결과 포상결격자가 없음을 확인함

2015년  8월    일

확인자 : ○○○○ 과장   ○○○ (인)

[붙임 6]

[개인용]

시장포상 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위(급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은                                              로       추천됨에 따라,

○ 포상적격자 심사를 위한 범죄경력, 공거래법 위반 사항 등의       조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의하고, 향후       포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시 포상업무 지침상의       추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우        이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015년  8월    일

소속         직위(급)        성명        (날인 또는 서명)

부산광역시장 귀하

[단체‧기관용]

시장포상 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 주    소 :

○ 기 관 명 :

□ 동의내용

○ 상기 본 기관(단체)은                               대상자로

추천됨에 따라,

○ 포상적격자 심사를 위한 범죄경력, 공거래법 위반 사항 등의       조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의하고, 향후       포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시 포상업무 지침상의       추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우        이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015년    월    일

단체(기관)명            (직인 또는 날인)

부산광역시장 귀하