[붙임 1]

포상대상자 기준 및 추천제한 사항

포상훈격	인원	대상	자격	제외대상
국민건강보험공단이사장상	20	종사자	노인복지시설 근무년수 5년 이상 노인복지발전에 기여한 자 타 직원의 모범이 되는자	한국노인복지중앙회 협회회비 미납기관
한국사회복지협의회장상	16	종사자
국회보건복지위원장상	20	종사자
한국사회복지사협회장상	16	사회복지사
한국조리사협회중앙회장상	20	조리사
대한작업치료사협회장상	20	작업치료사
대한영양사협회 (미정 - 상신 논의 중)	20	영양사
대한물리치료사협회 (미정 - 상신 논의 중)	20	물리치료사

* 미정 포상 훈격은 해당 협회에서 긍정적 검토 중인 관계로 발표 시 참고할 수 있도록 유공자 포상 접수를 진행하고자 합니다.

* 우수종사자 포상 훈격은 조정될 수 있습니다.

[붙임 2]

표창 추천자 명단

추천순위	소 속	추 천 대 상	성 명 (단체명)	생년월일	성별	수공기간	표창분야	비고
1
2
3
4
5
6

[붙임 3]

공  적  요  약  서

□ 개인별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) (생년월일)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요

공    적    조    서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)								(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 수공기간
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :

◦ 가족사항

관 계	성 명	성별	연령(만)	직 업	동거여부

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2017.   .    .

확인자  소속 :                  직급 :         성명 :        (인)

[붙임 4]

개인정보 이용에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
사)한국사회복지사협회(이하 협회)는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 협회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 후보자는 위의 법에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 표창 발급 및 재교부 등 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호(생년월일), 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 협회가 정한 보존기간 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 포상업무지침상의 추천제한 사유에  해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.  .   .

성명            (서명)

[붙임 5]

포상대상자 추천 명단

연번	소속	직위	성명	생년월일	4대보험 체납여부	훈격
1					Y, N	이사장 표창
2						이사장 표창
3						이사장 표창
4						이사장 표창
5						이사장 표창
6						이사장 표창
7						이사장 표창
8						이사장 표창
9						이사장 표창
10						이사장 표창
11						이사장 표창
12						이사장 표창
13						이사장 표창
14						이사장 표창
15						이사장 표창
16						이사장 표창
17						이사장 표창
18						이사장 표창
19						이사장 표창
20						이사장 표창

공 적 요 약 서

추천순위	소속	직위	성명	근무기간 (추천훈격)	공적개요
1				년 월 (이사장표창)
2				년 월 (이사장표창)
3				년 월 (이사장표창)
4				년 월 (이사장표창)
5				년 월 (이사장표창)

공 적 조 서
⑴ 성 명	(한글) (한자)
⑵ 소 속		⑶ 생년월일
⑷ 직위 및 직 급		⑸ 근무기간 (수공기간)
⑹ 주 소
⑺ 공적요지(50자 내외)
⑻ 추천훈격		⑼ 추천순위	순위/
⑽ 조 사 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 년 월 일 추천부서장 직위 성명 (직인)

⑾ 주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
⑿ 과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

공   적   사   항

국민건강보험공단 포상에 대한 동의서

인적사항

❍ 소속(주소) :

❍ 직위(직책) :

❍ 성명 :

❍ 성별 :

❍ 생년월일(사업자등록번호) :

포상추천 훈격 : 국민건강보험공단 이사장표창

동의내용

상기 본인은 국민건강보험공단의 이사장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 4대 사회보험료 체납여부확인 등을 위하여 개인정보를 이용하는데에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 공단 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017. ○○. ○○

소속 :                직급(직책) :           성명 :           (인)