(서식1)

표창심의(추천) 대상자명단 및 공적개요서

구분	소속	직급 직위	성명	생년월일	재직기간		주관과 의 견	상벌 사항	결정	공적개요	비고
					년	월
사회복지 유공	복지 정책과	사회복지 7급	홍길동	800901	6년	3월	시장 표창	11시장		육하원칙, 간략하게 3~4줄 정도 주요공적만 서술식으로작성	공무원
사회복지 유공	00 사회 복지관	-	홍길동	750901	9년	3월	시장 표창	11시장		육하원칙, 간략하게 3~4줄 정도 주요공적만 서술식으로작성	민간인

<기재내용> ☞ 서식변경절대금지

① “구분”란에는「유공 공적」기재 ⊳ 예시) 지역발전 유공, 정보화사업추진 유공 등

② “소속”란에는「시본청은 실․과명, 사업소명, 구군은 00구 0000과」로 기재

③ “직위”란에는「공무원은 행정0급 등, 민간인은 소속 직위 등」기재

④ “성명”란에는「한글성명 및 생년월일 000000」기재

⑤ “재직기간”란에는「공무원은 실근무기간, 민간인은 수공기간」기재 ⊳ 00년 00월

⑥ “상벌사항”란에는「최근 수상 경력, 징계사항 등」기재 ⊳ ‘07시장, ’08장관 등

⑦ “주관과 의견”란에는「추천훈격」을 기재 ⊳ 시장표창, 시장감사장, 시장감사패,

정부포상(국무총리 이상)

⑧ “비고”란에는「공무원, 민간인, 기관, 단체」로 구분 기재

⑨ “공적개요”란에는「간략하게 3~4줄 정도 주요공적만 서술식」으로 작성, 한글문자수

최대 200자이내

▷미사여구 포함 금지 : "투철한 사명감으로(x)", "맡은 바 직무를 성실히 수행(x)" 등

(서식2)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장,포장,표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(서식4)

시장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장표창 대상자로 추천됨에 따라 부산광역시 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 시장포상업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 시장포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

부산광역시장 귀하

(서식5)

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한 사항 조회결과

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30.)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1.)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

201  .    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장